Klinixתיעוד טיפול בבוטוקס ובחומרי מילוי: מה לרשום בכל טיפול
רשומה של טיפול הזרקה נכתבת בשביל שלושה קוראים: את עצמך בטיפול הבא, רופא אחר אם תהיה תופעת לוואי, ומי שיבחן את הרשומה אם יהיה בירור. שלושתם צריכים את אותו דבר: לדעת בדיוק מה הוזרק, כמה, איפה ומתי. הנה מה שכדאי שיופיע בכל טיפול, בסדר שבו הוא קורה. זה לא ייעוץ משפטי, ובשאלות על חובות ספציפיות כדאי לפנות לגורם מוסמך.
1. לפני הטיפול: שאלון רפואי עדכני
תרופות, מחלות רקע, אלרגיות, הריון והנקה, טיפולים קודמים ותגובות להם. שאלון שמולא לפני שנה לא מספיק: שאלו בכל טיפול אם משהו השתנה, ורשמו את התשובה, גם כשהיא "לא".
2. הסכמה מדעת לטיפול הספציפי
הסכמה חתומה שמתארת את הטיפול שבוצע בפועל, את הסיכונים ואת החלופות. מה חייב להופיע בה פירטנו בפוסט על טופס הסכמה מדעת. הרשומה צריכה להפנות לטופס החתום של אותו טיפול.
3. המוצר: שם, יצרן, אצווה ותוקף
שם מסחרי ויצרן, מספר אצווה ותאריך תפוגה. אם יתברר שאצווה מסוימת בעייתית, זה המידע שיאפשר לדעת בתוך דקות מי קיבלה ממנה. פירטנו על כך בפוסט על מעקב אצוות.
4. מינון: כמה, בכל אזור
בבוטוקס: יחידות לכל אזור ולכל נקודה, והמהילה שבה הוכן. בחומר מילוי: כמות בכל אזור. סך הכל בלבד לא מספיק: כשמטופלת חוזרת עם אסימטריה, השאלה היא כמה הוזרק בצד שמאל של המצח, לא כמה הוזרק בסך הכל.
5. איפה: סימון הנקודות
תיאור מילולי כמו "גלבלה ומצח" משאיר מקום לפרשנות. סימון הנקודות על תמונה או על שרטוט של הפנים לא משאיר. הסימון הוא גם מה שמאפשר לחזור על טיפול שהצליח.
6. איך: טכניקה והרדמה
מחט או קנולה, עומק ומישור ההזרקה, הרדמה מקומית אם הייתה ואיזו. פרטים שנראים טכניים, עד שצריך להבין מה קרה בטיפול מסוים.
7. תמונות לפני ואחרי, באותם תנאים
תמונות שצולמו באותה תאורה ובאותן זוויות הן התיעוד הכי ברור לתוצאה, ולפעמים לתלונה. הן חלק מהרשומה הרפואית ונשמרות בה, לא בטלפון האישי. על הצד של הפרטיות כתבנו בפוסט על תמונות לפני/אחרי.
8. תגובה מיידית והנחיות שנמסרו
מה נצפה מיד אחרי הטיפול (אדמומיות, נפיחות, דימום נקודתי), ואילו הנחיות המטופלת קיבלה, בכתב. הנחיות ששלחתם בהודעה אחרי הטיפול הן גם תיעוד של מה נמסר לה.
9. ביקורת ותיקון, כרשומה נפרדת שמחוברת לטיפול
ביקורת אחרי שבועיים, תיקון של נקודה אחת, תוספת חומר: כל אחד מהם הוא רשומה עם תאריך, מינון, מוצר ותמונות משלו, שמחוברת לטיפול המקורי. וכשמשהו ברשומה צריך תיקון, מוסיפים תיקון לצד המקור ולא מוחקים אותו. כמה זמן שומרים את כל זה פירטנו בפוסט על שמירת תיק רפואי.
בשורה התחתונה
רשומה טובה נכתבת תוך כדי הטיפול, לא אחריו, ולפי אותו סדר בכל פעם. ב-Klinix רשומת הטיפול כוללת את המוצר, מספר האצווה והכמות, סימון נקודות ההזרקה על תמונת המטופלת, ביקורות שמחוברות לטיפול המקורי, והיא ננעלת בחתימה כך שתיקון נשמר לצד המקור. איך זה נראה אפשר לראות בעמוד תיק המטופל.
Klinix היא המדריך לתוכנה לניהול קליניקה בישראל - יומן, טפסים חתומים, תיעוד קליני וחיבור למערכת הנהלת החשבונות שלכם.